Mande uma mensagem Seu nome Seu e-mail Assunto Data de verificação (escreva a data de ontem): Sua mensagem (opcional) Fale conosco Caso queira tirar alguma dúvida, entre em contato pelo nº:+55 (21) 98821-5151Também pode mandar mensagem pelo Whatsapp. Fale conosco Caso queira tirar alguma dúvida, entre em contato pelo nº:+55 (21) 98821-5151Também pode mandar mensagem pelo Whatsapp. Mande um e-mail Seu nome Seu e-mail Assunto Data de verificação (escreva a data de ontem): Sua mensagem (opcional) Visite nosso Instagram Siga o perfil, e ative as notificações. FORMULÁRIO DE CADASTRO PARA CANDIDATURA DE SOCIALIZADOR Nome CPF, sem pontos e sem traço RG e orgão expeditor Estado civil ---SolteiroCasadoViúvoSeparadoDivorciado Data de nascimento: Telefone com DDD e-mail Endereço Cidade CEP Estado ---ACALAPAMBACEESGOMAMTMSMGPAPBPRPEPIRJRNRSRORRSCSPSETODF Na casa há crianças SimNãoVisitas (ex: netos) Idades Na casa há animais SimNão Quais espécies? Trabalha fora? SimNão Atividade Quantas horas por dia? Pode levar o cão para o trabalho? SimNão Todos os locais onde o cão ficará são cercados? SimNão Entende as obrigações de manter a obediência do animal? SimNão Considera a dedicação integral, incluindo feriados, férias, etc? SimNão 3 referências pessoais (Nome, endereço e telefone) Referência 1: Referência 2: Referência 3: FORMULÁRIO DE CADASTRO PARA INSCRIÇÃO DE VOLUNTÁRIO Preencha o formulário, digitalize e envie para o e-mail contato@institutocariocadecaoguia.com.br Clique aqui para baixar o PDF FORMULÁRIO DE CADASTRO DE PESSOAS INTERESSADAS EM CÃO-GUIA Informações para contato Nome completo: Nome ou apelido que quer que seja usado: CPF, sem pontos e sem traço Data de nascimento: Telefone fixo com DDD Celular com DDD Telefone comercial com DDD e-mail Endereço residencial Cidade CEP Estado ---RJACALAPAMBACEESGOMAMTMSMGPAPBPRPEPIRJRNRSRORRSCSPSETODF Endereço para correspondência Já se inscreveu no ICCG anteriormente? SimNão Se sim, quando? Já teve problema de abuso de álcool? SimNão Já foi indiciado por algum crime? O ICCG irá considerar as solicitações de indivíduos indiciados por crime, caso a caso. SimNão Informações de saúde visual Ano em que foi declarado legalmente deficiente visual: Nota: Considera-se deficiência visual quando a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 (20/400) no melhor olho, com a melhor correção óptica, ou quando acuidade visual entre 0,3 (20/60) e 0,05 (20/400) no melhor olho, com a melhor correção óptica; os casos nos quais a somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60°; ou a ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores (fonte: DECRETO Nº 5.904, DE 21 DE SETEMBRO DE 2006) Qual a causa da deficiência visual ---AcidenteTraumaDegeneração macular relacionada a idadeCatarataCatarata e glaucomaDisfunção congênitaDeslocamento de retinaRetinopatia diabéticaGlaucomaAmaurose Congênita de LeberRetinite pigmentosaRetinoblastomaRetinopatia da prematuridade Além da deficiência visual, há alguma outra deficiência associada? SimNão Se sim, qual? Programa de reabilitação Você teve treinamento em Orientação e Mobilidade (O&M)? SimNão Se sim, em qual instituição? Em que ano o treinamento foi concluído? Práticas de movimentação Você usa algum tipo de ajuda de mobilidade? SimNão Se sim, que tipo de ajuda de mobilidade você usa? Você já teve um cão guia anteriormente? SimNão Se sim, informe em que ano ele deixou de guiar? Qual organização forneceu o cão guia? Por favor, indique o nome da escola ---Instituto Federal CatarinenseInstituto Federal GoianoEscola de Cão Guia Helen KellerInstituto MagnusKennel Club do Estado de PernambucoGuide Dogs for the BlindThe Seeing EyeLeader DogsThe Guide Dog FoundationGuiding EyesPilot DogsGuide Dogs of AmericaOutra escola Você atravessa ruas sem assistência de outra pessoa? SimNão Em média, quantos quarteirões (distância) você anda de forma independente todo dia? Informações muito importantes: Durante nossa visita à sua casa, será pedido que você demonstre as habilidades descritas aqui. Por favor, liste pelo menos três destinos aonde você costuma ir de modo independente, com percurso entre 1 e 2 km, e que tenham travessia de rua. Se você sabe os endereços destes locais, por favor, inclua esta informação. Por exemplo, de casa à Livraria do Beco, na rua Viola 110. Destino 1 Destino 2 Destino 3
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